Qué es la espasticidad y sus características

La espasticidad muscular es una dificultad frecuente con trastornos neurológicos crónicos, está dada por una lesión de la neurona motora superior (se originan en el cerebro y conectan con las neuronas motoras inferiores a través de su axón, un cable que baja hasta la médula espinal), aunque el incremento del tono muscular en estos pacientes puede resultar en un déficit de los movimientos voluntarios y por lo tanto interferir en la función motora. No obstante, a menudo la espasticidad es útil para mantener la postura del tronco, y la carga de peso de la extremidad inferior débil cuando se realiza la marcha.

El fisioterapeuta y todo el personal multidisciplinario debe tener conocimiento sobre la espasticidad, su fisiología, su fisiopatología, los efectos a corto y largo plazo, así como la función a nivel espinal y nivel muscular para proporcionar un tratamiento integral que permita prevenir o disminuir el efecto sobre la función motora, deformidades osteoarticulares, contracturas musculares, acortamientos tendinosos y dificultad para mantener el control postural.

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Fisiología de la espasticidad

De acuerdo con Aznavurian A, Aguilar Rebolledo (2006), dentro de la neurología del mundo real hay una variedad de síndromes de neuronas motoras superiores que son consecuencia de la disrupción de haces inhibidores descendentes, haces corticoespinales y corticobulbares, y sensores aferentes.

Estos autores plantean en su artículo “Espasticidad: ¿Qué es y qué no es?” publicado en la revista Plasticidad y Restauración Neurológica Vol. 5 Núm. 2, 2006 lo siguiente:

“La espasticidad se define como una alteración motora caracterizada por un aumento dependiente de la velocidad, en los reflejos de estiramiento tónico (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de neurona motora superior.

A partir de esta definición es necesario diferenciar la espasticidad de la rigidez.

Rigidez: Se refiere al tono muscular incrementado en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Se ha encontrado también en otras condiciones sin alteraciones neuropatológicas gruesas (es decir, sin encefalomalacia). El reflejo plantar es normal y los reflejos tendinosos son habitualmente normales, pero el tono muscular está incrementado aun en reposo, haciendo difícil la relajación.

Espasticidad: es un incremento involuntario del tono muscular, ocurre sólo durante el estiramiento muscular (es decir, no en reposo). Se debe a lesiones estructurales del cerebro, tallo cerebral o la médula espinal, se acompaña por el signo de Babinski y los reflejos tendinosos están habitualmente incrementados.

Cuando los reflejos de estiramiento tónicos están incrementados, la extremidad adopta posturas anormales como consecuencia de la contracción muscular tónica incrementada (es decir, el tono)”.

Evolución de la Espasticidad

Se debe tener en cuenta que la espasticidad es multicausal y su prevalencia va estrechamente unida a la de las patologías correspondientes; sin embargo, no es un fenómeno constante y no siempre constituye en sí un problema que requiera tratamiento.

Como la espasticidad es un fenómeno duradero, dinámico y cambiante, con múltiples factores que influyen en la evolución del paciente, debemos tomar en cuenta sus fases para diseñar un tratamiento efectivo.

La espasticidad suele aparecer y desarrollarse en la etapa crónica de una condición determinada. Los tejidos blandos como los músculos y los tendones tienen propiedades como: elasticidad, plasticidad y viscosidad. Cuando se alteran estas propiedades, se produce una fibrosis muscular y de las estructuras adyacentes, la contractura se hace fija, aparecen retracciones y deformidades osteoarticulares y/o dolor. Por tanto, el tratamiento debe ser lo más precoz posible.

En esta evolución se pueden valorar cuatro fases bien definidas que van a determinar el tratamiento:

Fase de espasticidad: se define como el estado de aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga de forma pasiva por exageración del reflejo muscular de estiramiento.

Fase de actitud viciosa: es la prevalencia de la espasticidad en determinados grupos musculares, siendo más notorio en los flexores plantares, en los aductores y flexores en la cadera y los flexores de codo, muñeca y dedos en la extremidad superior.

Fase de retracción muscular: por la presencia constante de esta actitud viciosa se produce un crecimiento desigual entre grupos musculares agonistas (músculos que realizan la contracción muscular) y antagonistas (los músculos que se relajan, permitiendo el movimiento). Las retracciones musculares son procesos de acortamiento progresivo de un músculo concreto por causa de una postura o marcha inadecuada.
Fase de deformidades osteoarticulares: en el caso de niños en fase de crecimiento, consecutivamente a todas las fases anteriores, se modifican las presiones y los estímulos de tracción del cartílago de crecimiento. En los niños, la espasticidad influye negativamente en el desarrollo musculoesquelético, que pueden producir deformidades estructuradas, interferir en el control postural, limitar la movilidad voluntaria y alterar los procesos de aprendizajes.

Formas clínicas de la espasticidad

Los patrones de espasticidad más comunes son los siguientes:

En el miembro inferior:

Pies equinos, equinovaros.
Garra digital, hiperextensión del primer dedo del pie.
Aducción de cadera.
Patrón flexor o extensor de rodillas.

En el miembro superior:

Aducción y rotación interna del hombro.
Patrón flexor de codo.
Patrón flexor de muñeca.
Presión palmar
Pulgar en aducción.

Características Fisiológicas Comunes

El personal neurorehabilitador las características que pese cada paciente para el tratamiento clínico de la espasticidad. Aunque hay diferencias importantes entre los niños y los adultos espásticos (por ejemplo, frecuencia de ocurrencia, efecto en la función, potencial para recuperación funcional, etc.), vamos a mencionar varias condiciones que poseen características comunes a ambas poblaciones:

Piernas en tijera con o sin rotación interna; flexión de la cadera; caminar en las puntas; flexión plantar con inversión o eversión del pie.
Inversión del pie.
Contracción excesiva del extensor del primer dedo del pie.
Espasmos flexores en cadera, codo.
Flexión de la muñeca, con o sin pronación o supinación excesiva.
Flexión de los dedos: flexión digital distal (interfalángica distal e interfalángica proximal).
Síndrome intrínseco de la mano: flexión a patrón de contracción máxima con aducción digital excesiva.
La higiene personal se puede ver afectada, trastornos en la comunicación/deglución y dificultad en la participación en los procesos terapéuticos.

Ante un paciente con lesión cerebral siempre hay que tener en cuenta que no sólo presenta un déficit neuromotor, sino que puede tener además un conjunto de déficit neuropsicológicos (cognitivos y sensoriales).

Esto nos lleva a plantear de forma integral cualquier tipo de tratamiento. No se trata de valorar un segmento corporal espástico, sino al paciente con un conjunto de déficit.

Tratamiento de la Espasticidad

La evaluación y el tratamiento de la espasticidad deben hacerse desde unidades especializadas de rehabilitación funcional. Es un trabajo de equipo inter y multidisciplinario, donde todos tienen un papel complementario y trabajan de forma coordinada.

En la actualidad contamos con diferentes estrategias terapéuticas para el tratamiento de la espasticidad, en las que se deben tomar en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las relacionadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.

En el caso de la Parálisis Cerebral, por ejemplo, lo habitual en la práctica clínica del tratamiento del niño que puede desarrollar espasticidad, es enfrentarse a ella a medida que en la evolución clínica se presenta creando problemas funcionales. Por ello, se basa en la indicación de tratamiento es el tratamiento fisioterapéutico inicial, juntamente con la indicación del uso de ortesis. También puede incluir tratamiento farmacológico, y se puede considerar el tratamiento con toxina botulínica (TB).

Los objetivos del tratamiento de la espasticidad estarán orientados a:

Alivio del dolor.
Mejorar la funcionalidad.
Entrenar marcha.
Mejorar control postural.
Entrenar manejo de ayudas técnicas (andadores, muletas, sillas de ruedas) y transferencia.
Instruir sobre la práctica de relaciones sexuales.
Mejorar la calidad de vida.
Promover la calidad del sueño.
Facilitar los cuidados y actividades de la vida diaria (higiene, vestido, alimentación).
Prevenir y tratar las complicaciones musculoesqueléticas (contracturas, subluxaciones, úlceras por presión).
Mejorar la estética.

Técnicas de fisioterapia

El tratamiento fisioterápico debe iniciarse lo más temprano posible con el fin de prevenir la aparición de espasticidad o disminuir su intensidad.

En las diferentes etapas de la espasticidad, la fisioterapia debe acompañar a cualquier tipo de tratamiento elegido. Al principio, es fundamental para prevenir la espasticidad por sí sola. Si se ha practicado al paciente infiltraciones o cirugía, debe establecerse un protocolo de tratamiento fisioterapéutico, consensuado por el equipo multidisciplinar, diseñado de forma individualizada para cada paciente.

Dentro de las técnicas de fisioterapia utilizadas encontramos:

Tratamiento postural: para evitar las retracciones articulares que aparecen como consecuencia de la espasticidad.
Cinesiterapia: movilizaciones articulares: previenen las complicaciones ortopédicas.
1. Estiramientos de músculos acortados.
2. Técnicas de facilitación neuromuscular: facilitan el movimiento voluntario, inhibiendo la espasticidad (Bobath, de Rabat, de Brunnstrom, entre otras).
3. Fortalecimiento muscular.

Equilibrio y marcha. La bipedestación tiene efectos positivos en miembros inferiores, disminuyendo el tono muscular y los espasmos. El soporte parcial del peso del cuerpo de manera frecuente brinda beneficios en la reeducación de la marcha del paciente espástico.

Electroestimulación: Las más utilizadas son: estimulación eléctrica funcional (FES), estimulación eléctrica repetitiva (RES) y estimulación nerviosa transcutánea (TENS).
Terapia Acuática: facilita la realización el movimiento debido a las propiedades físicas del agua.

Conclusión

El tratamiento de la espasticidad debe ser individualizado y los objetivos han de consultarse con el paciente y el cuidador, con unas expectativas realistas. La finalidad es mejorar la función, favorecer la higiene, disminuir el dolor, prevenir complicaciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida del paciente.

Referencias

Aznavurian AA, Aguilar RF. Espasticidad: ¿Qué es y qué no es? Plasticidad y Restauración Neurológica. 2006;5(2):152-159.

Vivancos-Matellano, Pascual-Pascual, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodríguez F, de Miguel-León I, M.C. Martínez-Garre, Martínez-Caballero I, Lanzas-Melendo G, Garreta-Figuera R, García-Ruiz P.J. García-Bach M, García-Aymerich V, Bori-Fortuny I., Aguilar-Barberà M. “Guía del tratamiento integral de la espasticidad” (Grupo Español de Espasticidad) Rev. Neurol 2007; 45 (6): 365-375

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