Accidente cerebrovascular: fases y rehabilitación física

Podemos definir un ictus o accidente cerebrovascular (ACV) a la lesión neurológica aguda que se produce como consecuencia de los procesos patológicos que afectan a los vasos sanguíneos. Un ACV es una lesión que se produce en cerebro ocasionada por la interrupción de la irrigación sanguínea, que deja como consecuencias secuelas motoras y cognitivas importantes.

Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular:

• Accidente cerebrovascular isquémico, es la forma más común (constituye el 85% de los casos): es la muerte de una zona de tejido cerebral (infarto cerebral) como consecuencia de una irrigación insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro debido a la obstrucción de una arteria.

El ACV isquémico a su vez puede ser un accidente isquémico transitorio (AIT) o  el infarto cerebral. El AIT, consiste en un período temporal de síntomas similares a los que se presentan en un accidente cerebrovascular. Un accidente isquémico transitorio suele durar unos pocos minutos y no genera un daño permanente.

En cambio, cuando hablamos de infarto cerebral nos referimos a un evento que sucede repentinamente y puede causar debilidad y pérdida inmediata de la sensibilidad, generalmente en un lado del cuerpo. Un ACV isquémico también puede afectar el habla, la visión, la memoria y las emociones.

• Accidente cerebrovascular hemorrágico es el menos común (constituye el 15% de los casos): sucede cuando un vaso sanguíneo se rompe y sangra dentro del cerebro. Al suceder esto, las células del cerebro empiezan a morir. Puede ser causado por   un aneurisma hemorrágico, una malformación arteriovenosa o la rotura de una pared arterial.

Este tipo también acarrea consecuencias como falta de conciencia de un lado del cuerpo (generalmente el lado izquierdo) pérdida de la sensibilidad a un lado del cuerpo, dificultad para tragar, cansancio extremo y problemas para dormir.

Estas consecuencias mencionadas anteriormente es lo que conocemos como hemiplejía, que en este caso es la parálisis de un lado del cuerpo causada por una lesión cerebral.

Factores de riesgo

Existen factores que predisponen a una persona a sufrir un accidente cerebrovascular, dentro de los cuales podemos citar:

• Hipertensión arterial mal controlada.

• Tabaquismo. La combinación de tabaquismo y anticonceptivos orales conlleva un riesgo aún mayor.

• Diabetes.

• Vida sedentaria.

• Sobrepeso y obesidad.

• Niveles de colesterol elevado, pues permite el desarrollo de trombos.

Síntomas de un ACV

Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté

afectada. En ocasiones, es posible que una persona ni siquiera se percate de que ha tenido un accidente cerebrovascular.

• Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro.

• Alteraciones en la lucidez mental (incluso coma, somnolencia y pérdida del conocimiento).

• Alteraciones en la audición, en el sentido del gusto, en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas diferentes.

• Confusión o pérdida de memoria.

• Dificultad para deglutir.

• Dificultad para leer o escribir.

• Alteraciones en el habla.

• Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo).

• Falta de control de esfínteres.

• Pérdida del equilibrio y la coordinación.

• Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado).

• Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.

• Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.

• Problemas con la vista, incluso disminución de la visión, visión doble o ceguera total.

• Dificultad para la marcha.

Fisioterapia después de un ACV

El papel del fisioterapeuta es fundamental debido a las secuelas funcionales que dejan en el paciente. Dichas secuelas afectan tanto al paciente como a los familiares con los que vive (en muchas ocasiones supone un cambio significativo en la dinámica familiar, ya que el paciente puede necesitar cuidados constantes).

La recuperación funcional de las secuelas producidas por un ACV va a depender de la severidad de éste, de la edad y situación física previa del paciente, y de la posibilidad o no de realizar rehabilitación; el paciente, con la rehabilitación, puede «aprender de nuevo» a realizar las funciones que ha perdido a causa de la lesión cerebral.

La evaluación fisioterapéutica del paciente con ACV estará dirigida a la valoración de aspectos específicos y de esta forma establecer los objetivos del tratamiento. Esta evaluación se basa principalmente en las alteraciones motoras de los pacientes.

Entre las alteraciones motoras tras un ACV se engloban secuelas tales como falta de coordinación, pérdida selectiva de movimientos, pérdida de control motor y/o debilidad.

Cuando hablamos de las consecuencias de un ACV debemos profundizar en el concepto de hemiplejía, este se refiere a la pérdida de movimiento voluntario con alteración del tono muscular y de los reflejos osteotendinosos en el hemicuerpo afecto. Se alteran

las reacciones posturales, de enderezamiento y de equilibrio y los patrones de movimiento anormal. Si la lesión cerebral ocurre en el hemisferio derecho, entonces se afectará el hemicuerpo izquierdo del paciente y viceversa.

El paciente hemipléjico evoluciona clínicamente según una serie de fases o etapas las cuales no tienen por qué cumplirse en todos los casos necesariamente.

Para desarrollar un buen programa de rehabilitación del ACV debemos de tener en cuenta en qué fase se encuentra el paciente. Estas fases son:

Fase Aguda

Esta fase se desarrolla en la mayoría de los casos en las unidades hospitalarias, cuando el paciente está en internamiento.

Se presentan las siguientes alteraciones:

• Alteraciones del equilibrio y déficit posturales.

• Hipotonía muscular.

• Incapacidad para realizar giros.

• Intolerancia a la sedestación.

• Alteraciones de la conciencia.

• Incontinencia de esfínteres.

• Desorientación en tiempo y espacio.

Los objetivos de rehabilitación en esta fase son:

La prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones tales como: neumonía, úlceras por presión, dolor (en cualquiera de sus formas), contracturas articulares, atrofia muscular, ortostatismo, trastornos del vaciado vesical e infección urinaria, constipación, entre otras.

Para evitar que esto ocurra debemos tomar en cuenta lo siguiente:

1. Posicionamiento adecuado en cama.
2. Cuidados básicos de piel (aseo, lubricación) y una constante observación.
3. Cambios de posición frecuentes para descargar la piel en zonas de apoyo.
4. Movilización inmediata, tanto de forma pasiva del hemicuerpo afecto para evitar
5. complicaciones neuromusculoesqueléticas o con activación voluntaria que
6. puede ser asistida según el grado de compromiso motor.
7. Terapia respiratoria (drenaje bronquial postural, tos asistida, ejercicios
8. de musculatura respiratoria, etc.).
9. Seguimiento al manejo adecuado en las funciones vesicales e intestinales.

Fase Subaguda

De acuerdo con el trabajo de grado “Patología más frecuente tratada en un centro de fisioterapia: ACV”, realizado en la Universidad de Almería (2013-2014) los pacientes que sobreviven a la fase aguda del ACV y alcanzan la estabilización neurológica de su cuadro puede ser descrita de la siguiente manera: o 10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren rehabilitación funcional. o 10% quedan severamente dañados, por lo que no se benefician de rehabilitación activa y el manejo consiste en prevenir complicaciones y entrenamiento familiar. o 80% quedan con algún grado de déficit neurológico que se beneficiaría de un proceso de rehabilitación activo.

Para empezar un programa de rehabilitación funcional de manera activa debemos tomar en cuenta lo siguiente:

1. Cuadro neurológico estable.
2. Nivel cognitivo que permita seguir instrucciones.
3. Capacidad física para tolerar un programa de terapia activa.
4. Objetivos terapéuticos claros y alcanzables.

En esta fase el paciente presenta los siguientes patrones alterados:

Alteraciones del equilibrio y déficit posturales.

Continúa la hipotonía muscular, pero pueden presentarse reacciones asociadas e hiperreflexia.

• Realiza giros con asistencia..

• Tolera la sedestación.

• Alteración de la continencia de esfínteres.

• Alerta y orientado.

El plan de fisioterapia en esta fase debe estar orientado a:

1. Reeducar el control postural, equilibrio y marcha.
2. Aumentar la funcionalidad de extremidad superior.
3. Estimulación de las áreas perceptivas/cognitivas.
4. Modular la espasticidad y conseguir la recuperación motriz progresiva.
5. Promover el control y extensión de tronco en sedestación:
6. Facilitar reacciones de apoyo, enderezamiento y equilibrio en sedestación.
7. Emplear técnicas de facilitación en hemicuerpo afecto.
8. Uso adecuado de ortesis.
9. Avanzar progresivamente de las movilizaciones pasivas por la actividad voluntaria del paciente.
10. Promover la conciencia del paciente con respecto a la posición de su cuerpo en el espacio y en relación con los objetos que lo rodean.
11. Facilitar el paso a la bipedestación y la ayuda en transferencias.
12. Trabajar reacciones de apoyo, enderezamiento y equilibrio en bipedestación.
13. Recomendar apoyo psicológico profesional si fuese necesario, tanto para el paciente como la familia.
14. Orientar a la familia sobre la modificación y adaptación de espacios físicos en el hogar.
15. Recomendar ciertas actividades físicas para ser realizadas en la casa y complementar su tratamiento de rehabilitación.

Fase Crónica o de estado

Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La rehabilitación a partir de este momento será relativa, de manera que el esfuerzo terapéutico ya no irá encaminado a la recuperación del déficit perdido sino a la adaptación a la situación funcional que resta y del entorno del paciente.

Aquí el fisioterapeuta dirige su plan de tratamiento a:

1. Recuperación de la marcha.
2. Valoración de posibles ayudas técnicas (bastón, órtesis, andadores…)
3. Fomentar la independencia en actividades de vida diaria (AVD): alimentación, aseo e higiene personal, vestido, transferencias. Tendrá especial importancia la intervención del
4. terapeuta ocupacional. Recomendar la asistencia de un terapeuta ocupacional.
5. El terapeuta ocupacional y fisioterapeuta deben de tener una comunicación asertiva para que se alcancen los objetivos propuestos.
6. Mantener los logros funcionales obtenidos en la fase subaguda.

Finalmente cabe destacar que la colaboración y motivación del paciente durante el tratamiento es vital. Pues muchas veces presenta desorientación y falta de información sobre su condición.  En este sentido es adecuado realizar un planteamiento de objetivos que el fisioterapeuta debe hacer conjuntamente con el paciente, así como  utilizar  estrategias alentadoras,  pues al  final,  los  fisioterapeutas  somos  una  guía  acerca  de  cómo  deben realizar  cada  secuencia  de  movimiento  pero  los  que  tienen el protagonismo y lo realizan en la práctica son los usuarios.

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Referencias

Ruíz-Giménez Na González Ruano Pa Suárez C. Abordaje del accidente cerebrovascular. del Sistema Nacional de Salud Vol. 26No 4- 2002.

García Barranco Sandra,”Patología más frecuente tratada en un centro

de fisioterapia: ACV”. Universidad de Almería. 2013/2014